申し込みフォーム

お名前(漢字)

お名前(カタカナ)

紹介者のクラスとお名前

お子様の生年月日

現在の学年

E-mail

E-mail(確認用)

郵便番号

-

住所

電話番号

FAX

いままで大きな病気をしたことがありますか?いつ頃・病名

アレルギーはありますか?

体のことで何か心配なことはありますか?